Parenteral oziqlanish/To'liq parenteral oziqlanish (TPN)

Asosiy tushuncha
Parenteral oziqlantirish (PN) - bu operatsiyadan oldin va keyin, shuningdek, og'ir bemorlar uchun ozuqaviy yordam sifatida tomir ichiga oziqlantirishdir. Barcha oziqlanish parenteral yo'l bilan ta'minlanadi, bu umumiy parenteral oziqlanish (TPN) deb ataladi. Parenteral ovqatlanish yo'llari periferik tomir ichiga oziqlantirish va markaziy tomir ichiga oziqlantirishni o'z ichiga oladi. Parenteral oziqlantirish (PN) - bemorlarga zarur bo'lgan oziq moddalarni, jumladan, kaloriyalar (uglevodlar, yog'lar emulsiyalari), muhim va muhim bo'lmagan aminokislotalar, vitaminlar, elektrolitlar va mikroelementlarni tomir ichiga yuborish. Parenteral oziqlanish to‘liq parenteral oziqlanish va qisman qo‘shimcha parenteral oziqlanishga bo‘linadi. Maqsad bemorlarning ovqatlanish holatini, vazn ortishi va jarohatni davolashni, hatto ular normal ovqatlana olmasalar ham, yosh bolalar o'sishi va rivojlanishini davom ettirishga imkon berishdir. Vena ichiga yuborish yo'llari va infuzion texnikasi parenteral oziqlantirish uchun zarur kafolatdir.

Ko'rsatkichlar

Parenteral ovqatlanishning asosiy ko'rsatkichlari oshqozon-ichak disfunktsiyasi yoki etishmovchiligi bo'lganlar, shu jumladan uyda parenteral oziqlantirish yordamiga muhtoj bo'lganlardir.
Muhim ta'sir
1. Oshqozon-ichak tutilishi
2. Oshqozon-ichak traktining so'rilish disfunktsiyasi: ① Qisqa ichak sindromi: ingichka ichakning keng rezeksiyasi >70% ~ 80%; ② Ingichka ichak kasalligi: immunitet tizimi kasalliklari, ichak ishemiyasi, ko'plab ichak oqmalari; ③ Radiatsion enterit, ④ Og'ir diareya, davolab bo'lmaydigan jinsiy qusish > 7 kun.
3. Og'ir pankreatit: Shokni yoki MODSni qutqarish uchun birinchi infuzion, hayotiy belgilar barqaror bo'lgandan so'ng, agar ichak falajini bartaraf qilmasa va enteral ovqatlanishni to'liq chidab bo'lmasa, bu parenteral oziqlantirishga ko'rsatma.
4. Yuqori katabolik holat: keng kuyishlar, og'ir birikma jarohatlari, infektsiyalar va boshqalar.
5. Jiddiy noto'g'ri ovqatlanish: protein-kaloriya etishmovchiligi noto'g'ri ovqatlanish ko'pincha oshqozon-ichak disfunktsiyasi bilan birga keladi va enteral oziqlanishga toqat qila olmaydi.
Qo'llab-quvvatlash amal qiladi
1. Katta jarrohlik va travma perioperativ davri: Oziqlantirish yordami yaxshi ovqatlanish holatiga ega bo'lgan bemorlarga sezilarli ta'sir ko'rsatmaydi. Aksincha, bu infektsiyaning asoratlarini oshirishi mumkin, ammo og'ir to'yib ovqatlanmaydigan bemorlar uchun operatsiyadan keyingi asoratlarni kamaytirishi mumkin. Jiddiy noto'g'ri ovqatlanish bilan og'rigan bemorlar operatsiyadan 7-10 kun oldin ozuqaviy yordamga muhtoj; Katta jarrohlikdan so'ng 5-7 kun ichida oshqozon-ichak funktsiyasini tiklay olmasligi kutilayotganlar uchun operatsiyadan keyin 48 soat ichida bemor etarli darajada oziqlanguncha parenteral oziqlantirishni boshlash kerak. Enteral ovqatlanish yoki oziq-ovqat iste'mol qilish.
2. Enterokutan fistulalar: INFEKTSION nazorati va etarli va to'g'ri drenajlash sharti bilan oziqlantirish yordami enterokutan oqmalarning yarmidan ko'pini o'z-o'zidan davolay oladi va yakuniy jarrohlik oxirgi davolash usuliga aylandi. Parenteral ovqatlanishni qo'llab-quvvatlash oshqozon-ichak suyuqligi sekretsiyasini va oqma oqimini kamaytirishi mumkin, bu infektsiyani nazorat qilish, ovqatlanish holatini yaxshilash, davolanish tezligini yaxshilash va jarrohlik asoratlari va o'limni kamaytirish uchun foydalidir.
3. Yallig'lanishli ichak kasalliklari: Crohn kasalligi, yarali kolit, ichak tuberkulyozi va boshqa bemorlar kasallikning faol bosqichida yoki qorin bo'shlig'i xo'ppozi, ichak oqmasi, ichak tutilishi va qon ketishi va boshqalar bilan murakkablashadi, parenteral oziqlantirish muhim davolash usuli hisoblanadi. U simptomlarni engillashtiradi, ovqatlanishni yaxshilaydi, ichak traktini dam oladi va ichak shilliq qavatini tiklashni osonlashtiradi.
4. Og'ir to'yib ovqatlanmaydigan o'sma kasalliklari: Tana vazni ≥ 10% (normal tana vazni) yo'qolgan bemorlar uchun parenteral yoki enteral oziqlantirish operatsiyadan 7-10 kun oldin, enteral ovqatlanish yoki operatsiyadan keyin ovqatlanishga qaytgunga qadar amalga oshirilishi kerak. qadar.
5. Muhim organlarning yetishmasligi:
① Jigar etishmovchiligi: jigar sirrozi bilan og'rigan bemorlarda oziq-ovqatning etarli emasligi sababli salbiy ovqatlanish muvozanati mavjud. Jigar sirozi yoki jigar shishi, jigar ensefalopatiyasining operatsiyadan keyingi davrida va jigar transplantatsiyasidan 1-2 hafta o'tgach, ovqat iste'mol qila olmaydigan yoki enteral oziqlantirishni ololmaydiganlarga parenteral oziqlantirish berilishi kerak.
② Buyrak etishmovchiligi: o'tkir katabolik kasallik (infektsiya, travma yoki ko'p a'zolar etishmovchiligi) o'tkir buyrak etishmovchiligi, surunkali buyrak etishmovchiligi dializ bilan og'rigan bemorlar to'yib ovqatlanmaydilar va parenteral oziqlantirish yordamiga muhtoj, chunki ular ovqat eyishi yoki qabul qila olmaydi. Surunkali buyrak etishmovchiligi uchun dializ paytida vena ichiga qon quyish paytida parenteral oziqlantirish aralashmasi kiritilishi mumkin.
③ Yurak va o'pka etishmovchiligi: ko'pincha oqsil-energiya aralash noto'g'ri ovqatlanish bilan birlashtiriladi. Enteral ovqatlanish surunkali obstruktiv o'pka kasalligida (KOAH) klinik holat va oshqozon-ichak faoliyatini yaxshilaydi va yurak etishmovchiligi bo'lgan bemorlarga foyda keltirishi mumkin (dalillar yo'q). KOAH bilan og'rigan bemorlarda glyukoza va yog'ning ideal nisbati hali aniqlanmagan, ammo yog 'nisbatini oshirish, glyukozaning umumiy miqdori va infuzion tezligini nazorat qilish, oqsil yoki aminokislotalar bilan ta'minlash (kamida lg / kg.d) va o'pkaning jiddiy kasalliklari bo'lgan bemorlar uchun etarli miqdorda glutamin ishlatilishi kerak. Alveolyar endoteliyni va ichak bilan bog'langan limfoid to'qimalarni himoya qilish va o'pka asoratlarini kamaytirish uchun foydalidir. ④Yallig'lanishli yopishqoq ichak tutilishi: operatsiyadan keyingi parenteral ovqatlanishni 4-6 hafta davomida qo'llab-quvvatlash ichak funktsiyasini tiklash va obstruktsiyani bartaraf etish uchun foydalidir.

Qo'llash mumkin bo'lmagan holatlar
1. Oshqozon-ichak traktining normal faoliyatiga ega bo'lganlar, enteral oziqlanishga moslashish yoki 5 kun ichida oshqozon-ichak faoliyatini tiklash.
2. Davolab bo'lmaydigan, omon qolish umidi yo'q, o'lim yoki qaytarib bo'lmaydigan koma bemorlari.
3. Shoshilinch jarrohlik amaliyotiga muhtoj bo'lganlar va operatsiyadan oldin ovqatlanish yordamini amalga oshira olmaydiganlar.
4. Yurak-qon tomir funktsiyasi yoki jiddiy metabolik kasalliklarni nazorat qilish kerak.

Oziqlanish yo'li
Parenteral oziqlantirishning tegishli yo'lini tanlash bemorning qon tomirlarining ponksiyon tarixi, venoz anatomiyasi, koagulyatsion holati, parenteral oziqlantirishning kutilayotgan davomiyligi, tibbiy yordam ko'rsatish (kasalxonaga yotqizilgan yoki yo'qligi) va asosiy kasallikning tabiati kabi omillarga bog'liq. Statsionar bemorlar uchun qisqa muddatli periferik venoz yoki markaziy venoz intubatsiya eng keng tarqalgan tanlovdir; kasalxonada bo'lmagan sharoitlarda uzoq muddatli davolanish uchun bemorlar uchun periferik venoz yoki markaziy venoz intubatsiya yoki teri osti infuzion qutilari eng ko'p qo'llaniladi.
1. Periferik tomir ichiga parenteral oziqlantirish yo'li
Ko'rsatmalar: ① Qisqa muddatli parenteral oziqlantirish (<2 hafta), ozuqaviy eritmaning osmotik bosimi 1200mOsm/LH2O dan kam; ② Markaziy venoz kateterga qarshi ko'rsatma yoki mumkin emas; ③ Kateter infektsiyasi yoki sepsis.
Afzalliklari va kamchiliklari: Bu usul sodda va amalga oshirish oson, markaziy venoz kateterizatsiya bilan bog'liq asoratlarni (mexanik, infektsiya) oldini oladi va flebitning paydo bo'lishini erta aniqlash oson. Kamchilik shundaki, infuzionning osmotik bosimi juda yuqori bo'lmasligi kerak va flebitga moyil bo'lgan takroriy ponksiyon talab qilinadi. Shuning uchun uzoq muddatli foydalanish uchun mos emas.
2. Markaziy vena orqali parenteral oziqlantirish
(1) Ko'rsatkichlar: 2 haftadan ko'proq vaqt davomida parenteral oziqlantirish va ozuqa eritmasi osmotik bosimi 1200mOsm / LH2O dan yuqori.
(2) Kateterizatsiya yo'li: ichki bo'yinbog' venasi, subklavian vena yoki yuqori ekstremitaning periferik venasi orqali yuqori vena kava.
Afzalliklari va kamchiliklari: Subklavian vena kateterini ko'chirish va parvarish qilish oson, asosiy asorat esa pnevmotoraksdir. Ichki bo'yin venasi orqali kateterizatsiya bo'yinbog'ning harakatlanishi va kiyinishini cheklab qo'ydi va mahalliy gematoma, arterial shikastlanish va kateter infektsiyasining biroz ko'proq asoratlariga olib keldi. Periferik venadan markaziy kateterizatsiya (PICC): Qimmatbaho vena sefalik venaga qaraganda kengroq va oson kiritiladi, bu pnevmotoraks kabi jiddiy asoratlarni oldini oladi, ammo tromboflebit va intubatsiya dislokatsiyasini va operatsiyani qiyinlashtiradi. Noto'g'ri parenteral oziqlantirish yo'llari tashqi bo'yin venasi va femoral venadir. Birinchisi noto'g'ri joylashtirishning yuqori darajasiga ega, ikkinchisi esa yuqumli asoratlarning yuqori darajasiga ega.
3. Markaziy venoz kateter orqali teri ostiga o'rnatilgan kateter bilan infuzion.

Oziqlantirish tizimi
1. Turli tizimlarning parenteral oziqlanishi (ko'p shishali seriyali, barchasi birida va diafragma qoplari):
①Ko'p shishali ketma-ket uzatish: Bir nechta shisha ozuqaviy eritmani aralashtirish va "uch tomonlama" yoki Y shaklidagi infuzion naycha orqali ketma-ket yuborish mumkin. Bu oddiy va amalga oshirish oson bo'lsa-da, uning ko'plab kamchiliklari bor va ularni qo'llab-quvvatlamaslik kerak.
②Total ozuqa eritmasi (TNA) yoki all-in-one (AIl-in-One): Umumiy ozuqaviy eritmaning aseptik aralashtirish texnologiyasi kunlik parenteral oziqlantirish uchun barcha ingredientlarni (glyukoza, yog 'emulsiyasi, aminokislotalar, elektrolitlar, vitaminlar va mikroelementlar) birlashtirishdan iborat. Bu usul parenteral oziqlantirishni kiritishni qulayroq qiladi va bir vaqtning o'zida turli xil oziq moddalarni kiritish anabolizm uchun yanada oqilona bo'ladi. Tugatish Polivinilxlorid (PVX) qoplarining yog'da eriydigan plastifikatori ma'lum toksik reaktsiyalarga olib kelishi mumkinligi sababli, hozirgi vaqtda polivinilatsetat (EVA) parenteral oziqlantirish paketlarining asosiy xom ashyosi sifatida ishlatilgan. TNK eritmasidagi har bir komponentning barqarorligini ta'minlash uchun tayyorlash belgilangan tartibda amalga oshirilishi kerak (batafsil ma'lumot uchun 5-bobga qarang).
③Diafragma sumkasi: So'nggi yillarda tayyor parenteral oziqlantirish eritmasi qoplarini ishlab chiqarishda yangi texnologiyalar va yangi material plastmassalari (polietilen/polipropilen polimer) qo'llanildi. Yangi to'liq ozuqa eritmasi mahsuloti (ikki kamerali sumka, uch kamerali sumka) xona haroratida 24 oy davomida saqlanishi mumkin, bu esa shifoxonada tayyorlangan ozuqaviy eritmaning ifloslanish muammosidan qochadi. Turli xil ovqatlanish ehtiyojlari bo'lgan bemorlarda markaziy vena yoki periferik tomir orqali parenteral oziqlantirish infuzioni uchun xavfsizroq va qulayroq foydalanish mumkin. Kamchilik shundaki, formulani individuallashtirishga erishib bo'lmaydi.
2. Parenteral oziqlantirish eritmasining tarkibi
Bemorning ovqatlanish ehtiyojlari va metabolik qobiliyatiga qarab, ozuqaviy preparatlarning tarkibini tuzing.
3. Parenteral oziqlantirish uchun maxsus matritsa
Zamonaviy klinik ovqatlanish bemorlarning tolerantligini yaxshilash uchun ozuqaviy formulalarni yanada yaxshilash uchun yangi chora-tadbirlardan foydalanadi. Oziqlanish terapiyasining ehtiyojlarini qondirish uchun bemorning immun funktsiyasini yaxshilash, ichak to'siqni funktsiyasini yaxshilash va tananing antioksidant qobiliyatini yaxshilash uchun maxsus bemorlar uchun maxsus ozuqaviy substratlar taqdim etiladi. Yangi maxsus ozuqaviy preparatlar quyidagilardir:
①Yogʻ emulsiyasi: shu jumladan tuzilgan yogʻ emulsiyasi, uzun zanjirli, oʻrta zanjirli yogʻ emulsiyasi va omega-3 yogʻ kislotalariga boy yogʻ emulsiyasi va boshqalar.
②Aminokislota preparatlari: arginin, glutamin dipeptid va taurinni o'z ichiga oladi.
Jadval 4-2-1 Jarrohlik bemorlarining energiya va oqsillarga bo'lgan talablari
Bemorning holati energiya Kkal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Oddiy-o'rtacha noto'g'ri ovqatlanish 20 ~ 250,6 ~ 1,0150: 1
O'rtacha stress 25 ~ 301,0 ~ 1,5120: 1
Yuqori metabolik stress 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Yonish 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N protein bo'lmagan kaloriya va azot nisbati
Surunkali jigar kasalligi va jigar transplantatsiyasi uchun parenteral ovqatlanishni qo'llab-quvvatlash
Protein bo'lmagan energiya Kkal/(kg.d) oqsil yoki aminokislotalar g/(kg.d)
Kompensatsiyalangan sirroz25~35 0,6~1,2
Dekompensatsiyalangan sirroz 25~35 1,0
Jigar ensefalopatiyasi 25 ~ 35 0,5 ~ 1,0 (tarmoqlangan zanjirli aminokislotalar nisbatini oshirish)
Jigar transplantatsiyasidan keyin 25 ~ 351,0 ~ 1,5
E'tibor berish kerak bo'lgan masalalar: odatda og'iz orqali yoki enteral oziqlantirishga afzallik beriladi; agar toqat qilmasa, parenteral oziqlantirish qo'llaniladi: energiya glyukoza [2g/(kg.d)] va o'rta uzun zanjirli yog' emulsiyasi [1g/(kg.d)] dan iborat, yog 'kalorilarning 35 ~ 50% ni tashkil qiladi; azot manbai birikma aminokislotalar bilan ta'minlanadi va jigar ensefalopatiyasi tarmoqlangan zanjirli aminokislotalarning ulushini oshiradi.
O'tkir buyrak etishmovchiligi bilan asoratlangan o'tkir katabolik kasallik uchun parenteral ovqatlanishni qo'llab-quvvatlash
Protein bo'lmagan energiya Kkal/(kg.d) oqsil yoki aminokislotalar g/(kg.d)
20 ~ 300,8 ~ 1,21,2 ~ 1,5 (kunlik diyaliz bemorlari)
E'tibor berish kerak bo'lgan masalalar: odatda og'iz orqali yoki enteral oziqlantirishga afzallik beriladi; agar toqat qilmasa, parenteral oziqlantirish qo'llaniladi: energiya glyukoza [3~5g/(kg.d)] va yog 'emulsiyasidan [0,8~1,0g/(kg.d) )] iborat; sog'lom odamlarning muhim bo'lmagan aminokislotalar (tirozin, arginin, sistein, serin) bu vaqtda shartli ravishda muhim aminokislotalarga aylanadi. Qon shakarini va triglitseridlarni nazorat qilish kerak.
4-2-4-jadval Umumiy parenteral ovqatlanishning tavsiya etilgan kunlik miqdori
Energiya 20~30Kkal/(kg.d) [Suv taʼminoti 1Kkal/(kg.d) uchun 1~1.5ml]
Glyukoza 2~4g/(kg.d) Yogʻ 1~1.5g/(kg.d)
Azot miqdori 0.1~0.25g/(kg.d) Aminokislotalar 0.6~1.5g/(kg.d)
Elektrolitlar (kattalar uchun parenteral oziqlantirish uchun o'rtacha kunlik talab) Natriy 80~100mmol Kaliy 60~150mmol Xlor 80~100mmol Kalsiy 5~10mmol Magniy 8~12mmol Fosfor 10~30mmol
Yog'da eriydigan vitaminlar: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Suvda eriydigan vitaminlar: B13mgB23,6mgB64mgB125ug
Pantotenik kislota 15 mg niatsinamid 40 mg foliy kislotasi 400 ugC 100 mg
Mikroelementlar: mis 0,3 mg yod 131 ug sink 3,2 mg selen 30 ~ 60 ug
Molibden 19ug Marganets 0,2~0,3 mg Xrom 10~20ug Temir 1,2 mg